年  级

专业班级

生源地

         省       市（县）

学生个人申    请

（如果页面不够请另附纸张）

原因：

学生签名：

家长意见：                                  

家长签名：

                                              年      月       日

如果家长不方便签意见，请学院说明情况，表明家长已经同意

校医院

意见

因身体原因，需出具校医院的证明

（校医院诊断证明粘贴处）

                                        医师签名：

年        月       日

学 院

分团委

意见

辅导员签章：

学院教学办公室

审核意见

     教学秘书签章：

学  院

领  导

意  见

     分管院长签章：    

教务处

意  见

签章：